«Тем больше вероятность его мутаций»
ВОЗ объявила, что исследование эффективности стероидного препарата дексаметазона, проведенное учеными Оксфорда, стало прорывом в лечении коронавирусной инфекции. Как оказалось, этот же препарат, значительно снижающий риск смертности у тяжелых пациентов, успешно использовался в Медицинском научно-образовательном центре МГУ имени Ломоносова практически с самого начала функционирования клиники в качестве ковид-госпиталя, где пролечили более 400 человек с COVID-19.
Увы, нет пророка в своем отечестве…
Профессор Симон Мацкеплишвили, член-корреспондент РАН, заместитель директора по научной работе медцентра МГУ о том, как не попасть на ИВЛ, почему не будет создано лекарство от коронавируса и надо ли бояться второй волны.
— Симон Теймуразович, вам не обидно, что пальма первенства досталась Оскфорду? Вы же с первых дней использовали дексаметазон…
— Я восхищен, что эффективность этого препарата подтверждена серьезной доказательной базой и объявлена на весь мир! С самого начала пандемии большинство ведущих научных медицинских журналов мира приняло решение, что основополагающие статьи и исследования, от которых зависит жизнь людей, будут размещены в открытом доступе. Потому что если мы находим средство, помогающее спасти жизнь хоть одного человека, мы должны сделать эту информацию доступной для всех.
Меня, честно говоря, удивило другое: когда мы опубликовали протокол лечения COVID-19 в Медицинском центре МГУ и достигнутые с его использованием прекрасные результаты, это вызвало скепсис и недоверие у наших коллег в России.
А ведь, помимо применения дексаметазона, мы были действительно первыми и в том, что начали использовать антикоагулянты у всех пациентов. Это сейчас ясно, что без них лечение заболевания невозможно, а в первых исследованиях, выполненных в Германии, их получали всего 33% больных, а, например, в одной из ведущих клиник США – «Маунт Синай» в Нью-Йорке – антикоагулянты назначались только 28% пациентов и всего 60% больных на ИВЛ.
— Многие врачи признаются , что долгое время лечили «на ощупь». И даже сегодня коронавирус преподносит все новые сюрпризы.
— Я совершенно не согласен, когда говорят, что этот вирус загадочный, коварный. Да, сегодня появились новые наблюдения, свидетельствующие о том, что у некоторых больных развивается панкреатит, сыпь, поражение головного мозга, но это все объяснимо.
Проанализировав патогенез заболевания, мы поняли, что имеем дело с васкулитом, или воспалительным процессом, поражающим кровеносные сосуды, мало отличающимся от того, что мы видим при известных системных васкулитах.
А что такое васкулит – это воспаление, тромбоз и нарушение кровоснабжения органов и тканей человеческого организма. Исходя из этого, мы решили построить тактику лечения на патогенетической терапии, то есть на восстановлении нарушенных в результате вирусной инфекции процессах жизнедеятельности и, с другой стороны, блокировании патологических изменений.
В итоге пришли к тому, что воспаление начали лечить противовоспалительными препаратами, к которым и относится дексаметазон, а тромбоз – противотромботическими средствами, к которым относятся вышеупомянутые антикоагулянты.
А российские и международные рекомендации сфокусированы, в первую очередь, на противовирусном лечении, поэтому практически всем пациентам назначаются самые разные противовирусные препараты и их комбинации, у применения которых, надо сказать, отсутствует доказательная база.
Повторю, на сегодняшний день в мире нет ни одного медикамента с доказанной противовирусной эффективностью в отношении вируса SARS-CoV-2, вызывающего COVID-19. Существующие и используемые препараты против других вирусов, в лучшем случае, могут несколько притормозить течение инфекционного процесса, но не побеждают его. А что происходило (и происходит) – пациентов, с одной стороны, нагружали этими препаратами, а с другой стороны, считали, что раз нет доказанного средства против вируса, то и лечить болезнь невозможно. Но это не так.
— То есть, лекарства от коронавирусной инфекции нет, а лечить можно?
— Именно так! Лекарства нет, и я не вижу в этом никаких проблем. Думаю, что оно так и не будет создано. Есть надежда на создание препаратов, основанных на феномене РНК-интерференции, но это будет очень не скоро и очень дорого.
А сегодня у меня есть ощущение, что, чем больше мы пытаемся воздействовать на вирус, «щекочем» его нашими пока безуспешными попытками вмешиваться и нарушать процессы его репликации, тем больше вероятность его мутаций. Значит, растет вероятность того, что те же вакцины, находящиеся сейчас на разных стадиях разработки и даже испытаний, станут малоэффективными.
Геном коронавируса оказался на удивление стабильным, даже описанные за время «знакомства» с ним мутации не привели с серьезным изменениям его антигенности. Когда вирус распространяется естественным путем и уничтожается иммунной системой человека, это не приводит к его изменениям, мы убиваем один и тот же вирус. Но если вмешиваемся в процесс его воспроизведения, могут происходить дополнительные мутации. Поэтому я бы оставил вирус в покое и лечил бы заболевших людей.
— А как же лечат другие вирусные инфекции?
— При острых инфекциях мы практически никогда не используем противовирусную терапию. Существуют инфекции гораздо хуже коронавирусной – корь, полиомиелит, вирусный энцефалит, гепатиты.
Но мы не лечим пациентов с корью или энцефалитом специфическими противовирусными препаратами. Во-первых, их практически нет, а, во-вторых, применение при другой вирусной инфекции – гриппе – ингибиторов нейраминидазы, специально разработанных для его лечения, всего лишь на пару дней сокращает срок заболевания.
Есть очень ограниченный набор эффективных препаратов, используемых при инфекциях, вызванных вирусами герпеса, цитомегаловируса, гепатита С, иммунодефицита человека. Не более того. Но их разработка заняла десятки лет и стоила огромных денег.
Поэтому, понимая, что любой вирус находится внутри клеток и «достать» его там очень сложно, мы почти всегда лечим проявления вирусной инфекции, а не пытаемся обязательно уничтожить вирус, оставляя эту работу иммунной системе.
— Посмотрела вашу статистику и поразилась. Даже после инвазивной ИВЛ, у вас смертность всего 9,1 процента!
— Это данные первого месяца работы, потом этот показатель несколько увеличился, но всё же оставался крайне низким, учитывая тяжесть наших больных. В режиме ковидного госпиталя мы работали более 7 недель, за это время пролечили 424 пациента. Жизни четырёх из них нам спасти не удалось, это были пожилые, крайне тяжёлые пациенты с множеством сопутствующих заболеваний.
Насчёт ИВЛ – мы старались избегать её использования, насколько это было возможно. Самое главное, правильно лечили больных в отделениях, чтобы не доводить их до выраженной дыхательной недостаточности и необходимости искусственной вентиляции легких.
Но даже у пациентов, которые провели на ИВЛ несколько недель и получали дексаметазон, имеющий свойство увеличивать риск вторичных инфекционных осложнений, мы почти не видели серьезных бактериальных суперинфекций.
— У вас выживали пациенты даже с самой высокой степенью поражения легких – КТ4.
— Не только у нас, во многих клиниках. Ошибочно проводить параллель между изменениями на компьютерной томографии и клиникой заболевания. Особенно у пациентов с сопутствующей патологией.
Должен сказать, что огромное количество выполненных КТ в Москве даёт основания для разработки совершенно новых взглядов на многие, вроде хорошо известные нам заболевания. А массовое обсуждение медицинских терминов, внезапно ворвавшихся в жизнь через прессу, интернет и телевидение, привело к тому, что сегодня главное слово из трех букв в России – это ИВЛ, а такие понятия, как интерлейкин, цитокиновый шторм и матовое стекло стали «понятны» почти каждому. Это неправильно.
— Да, матовое стекло – самая большая страшилка!
— Точно! Где-то я даже прочитал, мол, больной с тобой разговаривает, а легких у него уже нет, одно матовое стекло. Говорили и о необратимых фиброзных изменениях в легких.
Все это преувеличение. С рентгенологической точки зрения, матовое стекло не является специфическим признаком ковидной пневмонии, это, всего лишь, проявление того, что на пути рентгеновских лучей, проходящих через легочную ткань, возникает дополнительный «барьер». Это может быть опухоль, застой жидкости из-за сердечной недостаточности, другая вирусная или бактериальная пневмония, системный васкулит. В том числе есть практически здоровые люди, у которых может выявляться феномен матового стекла, но, если их положить на живот, но довольно быстро он исчезает.
Также нет четкой зависимости между тяжестью поражений по КТ и клиникой заболевания. Бывает, человек уже практически здоров, и только через пару недель начинают рассасываться эти матовые стекла. Случается и наоборот: пациент тяжело болен, у него активное воспаление, а на КТ пока ничего нет.
Касательно наших пациентов – мы у всех использовали терапию, которая максимально снижает выраженность тяжелого фиброза легких, поэтому видели, как матовые стекла на фоне лечения постепенно рассеивались. Важно и то, что мы ориентировались не только на наличие матовых стекол, но и измеряли степень поражения в процентах, что гораздо точнее.
— Легкие больного COVID-19 еще сравнивают с булыжной мостовой. Что это означает?
— Это медицинские радиологические термины, которые используются в компьютерной томографии. «Матовое стекло», «мозаичная перфузия», «булыжная мостовая» – это лишь некоторые из многих других рентгенологических проявлений синдрома повышения плотности легочной ткани.
Обычно воспаление начинается с появления матового стекла, когда сохраняется видимость стенок сосудов и просвет бронхов в зоне патологических изменений. Булыжная мостовая – это более выраженные изменения, когда просвет альвеол (лёгочных пузырьков) начинает заполняться патологическим содержимым и происходит утолщение междолькового интерстиция.
Если же альвеолы заполняются целиком и воздух вытесняется полностью, то «матовое стекло» преобразуется в синдром «консолидации», это довольно тяжелое поражение.
— В одном из интервью в самом начале пандемии вы сказали, что Россия идет по одному из самых благоприятных сценариев развития коронавируса. Ваша позиция не изменилась?
— Сегодня я бы сказал то же самое. Благоприятный сценарий, применительно к нынешней ситуации, заключается не в отсутствии новых случаев заражения людей или случаев заболеваемости, а в том, чтобы система здравоохранения сумела адаптироваться к приему тяжелых пациентов.
Мы прекрасно помним графики, которые транслировались по всем каналам. На них подробно объяснялось, что ограничения вводятся именно для того, чтобы «растянуть» поступление тяжелых больных во времени и не допустить ситуации, когда пациентов в 10 раз больше, чем врачей, коек, лекарств, аппаратов ИВЛ и т.д. Я, к сожалению, не имею информацию по всей стране, но в Москве это так и произошло. Немаловажно и то, что мы позже всех получили этот вирус.
Сейчас много говорят о том, надо ли было отменять самоизоляцию в Москве? Мое убеждение – надо, но проблема не в том, что её рано отменили, а в том, что поздно ввели.
Ещё 19 марта, в первом выступлении по поводу пандемии COVID-19, я рассказывал о важности карантинных мероприятий. Если бы самоизоляцию ввели тогда, у нас все бы все закончилось намного раньше, причём не только в столице, но и во всей России. Дело в том, что большинство случаев заражения в стране происходило через Москву.
— Количество больных в регионах растет…
— Это понятно. Через столицу, как главный транспортный и логистический центр, инфекция проникла из-за рубежа во всю страну, теперь она, возможно, по той же причине сможет вернуться обратно.
Естественно, что любое ослабление карантинных мероприятий приводит к увеличению количества заболевших. В этой связи крайне важны правильные протоколы и алгоритмы лечения больных, которые я не нашел в рекомендациях Минздрава. Я, конечно, могу ошибаться, но мне этот документ напоминает лоскутное одеяло: прекрасно написаны разделы по радиологии, по искусственной вентиляции легких, по противовирусной терапии. И вообще, судя по ним, у человека два варианта: либо он должен излечиться сам дома, принимая парацетамол и неэффективную противовирусную терапию, либо ему нужны серьезные антицитокиновые препараты и ИВЛ. Но таких больных всего 10-15 процентов. А что делать остальным пациентам, которые лечатся амбулаторно, чтобы они из легких больных не стали тяжелыми…
И также не ясно, как вести их после выписки из стационара. Сегодня мы выписываем не только полностью выздоровевших пациентов, но многих на стадии выздоровления, когда патологический процесс ещё не завершен. А после использования тех же мощных антикоагулянтов внезапное прекращение терапии на фоне не завершенного воспалительного заболевания может привести к обратному эффекту.
— Как вам кажется, будет вторая волна?
— Я считаю, что второй волны не будет. Скорей всего, нас ждет небольшое повышение заболеваемости. Когда вы бросаете на пол баскетбольный мяч, он прыгает довольно долго, но каждый подскок все меньше – и это не вторая волна, а затухание.
Уже накопилось какое-то количество людей с иммунитетом, не будут полностью отменены меры предосторожности и, наконец, есть вероятность, что появится вакцина. В отличие от большинства моих коллег я все-таки думаю, что, если мы не будем этому вирусу особенно «портить нервы», он исчезнет, как та же атипичная пневмония 2002-2003 годов (SARS) с более высокой смертностью. Где она теперь?
Или Ближневосточный респираторный синдром (MERS) с летальностью под 40 процентов. Максимум десяток случаев выявляется. Мне кажется, этот коронавирус тоже исчезнет. Мы ему, как биологический вид, как его резервуар и переносчик, совершенно не интересны. Да и наша иммунная система не оставляет ему никаких шансов, ведь пациенты выздоравливают не потому, что вирус устал или ему надоело.
Поэтому почти всё, что мы делаем – помогаем иммунной системе, предоставляем ей время разобраться и дать достойный ответ непрошеному пришельцу. И это самая лучшая противовирусная тактика.
— А что происходит в организме пациентов в отделении реанимации?
— У них наиболее тяжелые осложнения, которые развиваются, в первую очередь, потому, что противовоспалительная терапия не используется на ранних стадиях заболевания. Собственно коронавирус исчезает из организма примерно через 10-14 дней. Он уничтожается иммунной системой, но её гиперактивация приводит к тому, что она начитает атаковать всё подряд. Это так называемый «цитокиновый шторм».
Именно поэтому крайне важно вовремя назначать противовоспалительную терапию. Дексаметазон – это не простой препарат, он не действует на вирус и имеет серьезные побочные эффекты, но главное – это высокоэффективный противовоспалительный препарат. Если кто-то ударился ногой об камень, можно сколько угодно бить камень – ноге это не поможет. Надо приложить холод, который снимет боль, отёк и воспаление. Дексаметазон и есть тот самый холод при коронавирусной инфекции.
Пандемия коронавируса. Хроника событий
